Le syndrome fémoro-patellaire

Le syndrome fémoro-patellaire (SFP) est la traduction d’une anomalie du cheminement naturel de la rotule dans son logement fémoral lors des mouvements de flexion du genou. Cette affection plutôt féminine, fréquente et invalidante, répond souvent à une association de facteurs de risque.

La forme habituelle est essentiellement douloureuse. Ces douleurs chroniques siègent en avant du genou et peuvent s’accompagner d’un épanchement synovial. Il existe aussi une variété instable pouvant aller jusqu’à la luxation de la rotule. L’évolution naturelle du SFP est l’arthrose fémoro-patellaire.

Syndrome fémoro-patellaire (SFP) : facteurs de risques

Les facteurs constitutionnels

Squelettiques

Une anomalie dans les 3 plans de l’espace conduit au « strabisme rotulien » : la rotule louche, s’échappe en dehors et son cartilage externe est en hyperpression permanente. Le morphotype typique associe un genu-valgum (genoux en X), un excès de torsion du tibia et une hauteur anormale de la rotule. Dans le cas d’une option chirurgicale, il faut idéalement agir sur les 3 composantes.

Musculaires

Un déséquilibre entre la surpuissance du vaste externe et la faiblesse  du vaste interne du quadriceps conduit également au strabisme rotulien. La rééducation a pour objectif de corriger ce déséquilibre.

Tendineux

La malposition permanente de la rotule conduit à une rétraction des attaches externes et un relâchement des structures internes. Rééducation comme chirurgie doivent corriger cette anomalie.

La croissance 

La plasticité des os à l’adolescence permet de comprendre leur déformation sous la commande du déséquilibre musculaire. Il faudrait idéalement agir alors, mais le caractère peu invalidant à ce stade évolutif conduit rarement à une prise en charge énergique.

Acquis : le surmenage fémoro-patellaire

Le rôle mécanique de la rotule est d’accroître la puissance du quadriceps. Deux situations caractéristiques créent une hyper-pression naturelle de la rotule sur le fémur : le passage de la position assise à la position debout, et le freinage en descente. Ces contraintes sont physiologiques sur une rotule bien centrée. Le SFP rend ces gestes de la vie courantes pathologiques. D’autres facteurs de risque peuvent aggraver les phénomènes.

Le surpoids,  une activité sportive inadaptée, ou un travail particulièrement physique, peuvent aggraver les contraintes et accélérer l’évolution de la maladie. Un choc direct sur le genou peut être à l’origine d’un SFP sur un genou bien axé, par la perte d’un fragment de cartilage. Ou d’une luxation lors d’une entorse. Une chirurgie autour du genou, comme la correction d’un genu-varum (genoux arqués), peut désaxer la rotule et conduire à un SFP.

Les symptômes du syndrome fémoro-patellaire

Le motif habituel de consultation pour SFP est une douleur sourde et lancinante à l’avant du genou, souvent accompagnée d’un épanchement, et parfois de dérobements. Cette douleur peut être exacerbée par des activités comme la  montée ou la descente des escaliers, s’agenouiller, s’accroupir, ou la station assise prolongée.

Prise en charge thérapeutique

Le traitement initial est toujours conservateur et de longue haleine.

Rééducation spécifique

La rééducation spécifique doit renforcer les fibres horizontales basses du vaste médial, et négliger intentionnellement le vaste latéral.

Les semelles

Les semelles peuvent compléter ce travail quotidien. Le patient se rééduque en marchant. Les semelles proprioceptives semblent plus adaptées à cette action subtile.

Le surmenage fémoro-patellaire

Le surmenage fémoro-patellaire doit être réduit. Ainsi la perte de poids, un aménagement de poste de travail, une mise entre parenthèses du sport puis une réévaluation des activités sportives ne suffiront pas, mais peuvent pérenniser les effets du traitement. Les sports « dans l’axe », sans pivots ou torsion sont à privilégier. Contrairement à la légende, le vélo n’est pas déconseillé.

Les infiltrations

Les infiltrations peuvent soulager mais ne guérissent pas le genou. La cortisone est indiquée pour une crise douloureuse, mais son effet est transitoire. L’acide hyaluronique est peu efficace sur le SFP. L’injection de PRP (Plasma Riche en Plaquettes) semble plus prometteuse.

La chirurgie peut être indiquée si toutes ces méthodes échouent

Elle doit être précédée d’une étude radiologique. Le scanner est l’examen idéal car il permet des mesures et la simulation des corrections. La chirurgie peut agir sur les malformations squelettiques, sur les partie molles ou combiner les 2. Le geste incontournable est la libération du plan fibreux latéral rétracté. La ré-axation tridimensionnelle rotulienne peut être réalisée par la remise en tension du plan interne ou par la transposition de l’attache tibiale du tendon rotulien, qui peut être avancée, abaissée, tournée. Enfin cette chirurgie doit être suivie d’une rééducation finalement assez voisine de la précédente.

Pour finir, lorsque l’arthrose évoluée n’a pu être évitée, une prothèse articulaire peut être proposée. Elle peut être partielle et on parle alors de prothèse fémoro-patellaire, ou totale lorsque l’étendue de la l’arthrose ou l’âge l’impose. Notons que la révolution technique récente de la chirurgie robotique a fait naître un nouvel engouement pour le resurfaçage partiel, apportant plus de précision et donc de garanties.